Beste heer/mevrouw, Het formulier werkt op dit moment niet juist, gelieve uw informatie via de mail te sturen naar hofjecvb@gmail.com.

Excuses voor het ongemak.

Kunt u aangeven welke van de volgende criteria op u van toepassing zijn:

•  Vrouw
•  Alleenwonend
•  Zestig jaar of ouder
•  Kan zelfstandig haar huishouding voeren
•  Afkomstig uit Haarlem of omgeving
•  Heeft bescheiden middelen van bestaan
•  Wil ‘erbij’ horen
•  U accepteert dat op het hofje huisdieren niet zijn toegestaan

Naam *
Geboortedatum *
Straat *
Postcode *
Woonplaats *
E-mail *
Telefoonnummer *

Opmerkingen en suggesties ik ga akkoord met de privacy voorwaarden*


versturen reset print